Overheid overschrijdt
praktische en ethische grenzen van medische
interventie
Mensen met een uitzonderlijk
hoog BMI lopen een groter risico op overlijden.
Recent onderzoek toont echter aan dat het
overlijdensrisico bij een normaal gewicht groter
is dan bij overgewicht. Het is onaanvaardbaar
om een hele bevolking bang te maken voor
overgewicht.
Beeld:
Ingram
Het is van wezenlijk belang om onderscheid
te maken tussen preventie en voorzorg. Daarbij
gaat het om de mate waarin we over betrouwbare
kennis beschikken en een adequate afweging van
kosten en baten kunnen maken. Het
rijksvaccinatieprogramma is misschien wel de
effectiefste vorm van medische preventie. Het
VROM-beleid tot bestrijding van legionella is
daarentegen een van de sterkste voorbeelden van
medische voorzorg. Als voorkomen de vorm van
voorzorg aanneemt, worden er belangrijke
praktische en ethische grenzen overschreden, die
mens en maatschappij ernstig schaden.
Het beleid waarmee de overheid momenteel
overgewicht bestrijdt, moet vooral als indirect
worden gekwalificeerd. Allerlei maatschappelijke
instellingen worden geacht door middel van
convenanten hun ‘verantwoordelijkheid te nemen’.
Intussen spreken bewindslieden deze organisaties
en soms de burger rechtstreeks aan op de ernst
van de situatie.
Tijdens het Nederlands Congres
Volksgezondheid op 14 april 2005 in Rotterdam
stelde Hoogervorst bij monde van zijn
directeur-generaal Volksgezondheid ir. J.I.M. de
Goeij: Ik vind namelijk dat er niet zoiets
bestaat als een recht op ongezond leven.Dat
klinkt misschien niet erg liberaal, maar ik vind
dat je het niet kunt máken om er maar op los te
leven en als je dan vervolgens ziek wordt, te
verwachten dat je ongebreideld van onze
gezondheidszorg kunt gebruikmaken.’
Hij schetst de volgende problematische
situatie: ‘Uit onderzoeken blijkt dat ziekte
in 30 tot 50 procent van de gevallen het gevolg
is van een ongezonde leefstijl. Vooral
overgewicht is een probleem. Inmiddels is al 40
procent van de volwassen Nederlanders te zwaar
en 10 procent zelfs véél te zwaar. En ook een
toenemend aantal kinderen is te dik (jongens: 13
procent, meisjes: 14 procent). Veel mensen gaan
dus achteloos om met hun gezondheid. Ze roken,
eten te veel en te vet, drinken te veel alcohol
en bewegen te weinig. Ze investeren in van
alles, maar niét in hun eigen gezondheid.’
De nadruk in de toespraak én in latere
publieke uitingen over dit onderwerp ligt
vrijwel geheel op overgewicht.
De Goeij stelde in de zomer van 2005: ‘De
epidemie [van toenemend overgewicht] heeft het
karakter van een sluipmoordenaar. Als dit zo
doorgaat, komt er voor het eerst in de
geschiedenis een generatie die haar eigen
kinderen overleeft.’
Met deze uitspraak zegt De Goeij dat er de
komende dertig jaar méér mensen van 30 tot 60
jaar overlijden dan van 60 tot 90 jaar. Ook
verwacht hij meer doden in de leeftijd van 0 tot
30 dan in die van 30-60. Het is onvoorstelbaar
dat iemand zich serieus bedient van zo’n
groteske hyperbool.
Extreme afwijkingen
Het statistisch verband tussen het gewicht
van mensen en hun kans op overlijden bij extreme
afwijkingen van ‘de norm’, bestaat inderdaad, zo
laat epidemiologische onderzoek consistent
zien. Gesproken wordt echter uitsluitend over
de gevaren van overgewicht. Die boodschap deugt
niet. Ten eerste zijn de risico’s van
overgewicht (een BMI van 25 tot 30) zeer klein
en inconsistent. Het laatste gezaghebbende
onderzoek laat zelfs zien dat in alle gevallen
de overlijdensrisico’s van overgewicht kleiner
zijn dan die van een normaal gewicht. Voor
mensen tussen 25 en 60 jaar die nooit hebben
gerookt, geldt dat een normaal gewicht een 50
procent groter overlijdensrisico geeft dan
overgewicht. Voor deze categorie geldt zelfs dat
obesitas (BMI van 30 tot 35) een kleiner
overlijdensrisico geeft. Alleen een BMI boven de
35 geeft consistent een groter risico op
overlijden dan een ‘normaal’ gewicht.
Gezondheidsrisico’s zijn dus verbonden aan
extreme afwijkingen van de norm. En dat geldt
zowel naar boven als naar beneden. Over de
gevaren van ondergewicht wordt echter ten
onrechte geheel gezwegen in het actuele
mediageweld. In combinatie met het eerste punt
is deze tweede ondeugdelijkheid een uiterst
bedenkelijke omissie.
Verder is er het probleem van de zeer geringe
relatieve risico’s. Alleen bij een uitzonderlijk
hoog BMI zien we relatieve risico’s die aan de
zwakke ‘norm’ van Bradford Hill voldoen groter
dan 2.
Als we zouden eisen dat beleid moet zijn
gebaseerd op relatieve risico’s van groter dan
drie, slaat het laatste onderzoek de bodem onder
nagenoeg iedere beleidsinspanning weg. Ook los
van deze zwakke epidemiologische basis kan er
kritiek op het beleid worden geleverd. Algemeen
wordt onderkend dat gewicht in hoge mate
genetisch is bepaald. Dat overgewicht wordt
afgeschilderd als een kwestie van een foute
levensstijl, is in dat licht niet alleen
onterecht maar ook zeer kwalijk. De consensus is
dat na enkele jaren ruim 90 procent van de
mensen het ‘oorspronkelijke’ gewicht terug
heeft. In dit verband rijzen ten minste twee
vragen: Is het niet beter om stabiel (te)
zwaar te zijn dan om een voortdurend sterk
schommelend gewicht te hebben? En: Hoe groot
zijn de gezondheidsnadelen van de stress als
gevolg van het niet (kunnen) voldoen aan de
sociale, esthetische, medische en juridische
‘normen’ van een ‘normaal’ gewicht?
Eenzijdig argument
Een steeds groter deel van de bevolking
wordt zwaarder en het lijkt evident dat extreme
obesitas consistent een iets groter risico op
overlijden geeft. Maar dat mag geen aanleiding
zijn om op basis van een eenzijdig argument de
hele bevolking bang te maken voor overgewicht.
Zeker niet als het laatste onderzoek aangeeft
dat een normaal gewicht een groter
overlijdensrisico kent. Het mag al helemaal geen
reden zijn voor schoolartsen om zich nogal
dwingend te mengen in de opvoeding van ouders
aan hun kinderen met overgewicht. De praktische
en ethische bezwaren die hieraan zijn verbonden,
zijn kenmerkend voor het voorzorgbeleid in het
algemeen. Reden genoeg voor een kritisch debat
over de vraag of voorzorgbeleid in de
gezondheidszorg thuishoort.
dr. R. Pieterman, universitair hoofddocent
rechtssociologie, Erasmus Universiteit,
Rotterdam: Erasmus Centrum voor Recht en
Samenleving
dr. J.C. Hanekamp, directeur onderzoek
Heidelberg Appeal Nederland (HAN), Zoetermeer
drs. J.M. Baak MD, huisarts te Kesteren
SAMENVATTING
- De gezondheidszorg is van oudsher sterk
gericht op kosteneffectieve interventies.
- Het is van belang onderscheid te maken tussen
kosteneffectieve preventie en voorzorgbeleid.
- Voorzorgbeleid bestrijdt heel kleine of
theoretische risico’s en heeft dus uiterst
onzekere baten, maar wel zekere en vaak hoge
kosten.
- Zulk beleid komen we vaak tegen in relatie tot
de gezondheidsrisico’s van levensstijlen en
omgevingsfactoren.
- De epidemiologie, die veelal aan dit beleid
ten grondslag ligt, is een voorzorgswetenschap
geworden.
- Het beleid inzake overgewicht is een goed
voorbeeld van interventies uit voorzorg die
praktische en ethische grenzen overschrijden.
Klik hier voor het PDF-bestand van het gehele
artikel
